Гнойничковые болезни кожи, также известные, как пиодермии или пиодермиты (от др. греч. "пион" — гной, "дерма" — кожа) — самая распространенная кожная болезнь. Особенно этому заболеванию подвержены люди молодого возраста с неоконченным созреванием эндокринной системы, что сказывается на биохимическом и иммунологическом состоянии кожи, и дети. Ежегодно пиоодермии поражают более 110 млн. детей. Значительной распространенности этого заболевания способствует повсеместная обсемененность окружающей среды и кожи человека бактериями, в наибольшем числе представленными условно-патогенной флорой, т. е. флорой, которая обитает на поверхности кожи в нормальном состоянии, но вызывает болезнь в определенных условиях.
1 Общие сведения о гнойничковых заболеваниях кожи
Пиодермии — инфекционное заболевание кожи, развивающееся как следствие бактериального внедрения в нее патогенных (т. е. болезнетворных) пиококков (кокки — бактерии шаровидной формы), таких, как стафилококки и стрептококки. Пиококки повсеместно распространены в окружающей среде: в воздухе (в виде скопления микрочастиц на подвешенных в среде капельках воды — аэрозоли), в пыли помещений, на предметах быта. Кожа человека - лишь одно из привычных мест обитания пиококков.
Нормальная микрофлора (микробиота) кожи делится на 3 вида:
- резидентная постоянная флора (микроорганизмы, которые живут на коже постоянно);
- резидентная временная флора (микроорганизмы, которые могут заражать и размножаться на коже, колонизируя ее, но обитают на ней временно);
- транзиторная (мигрирующая) воздушная флора (микроорганизмы, которые оседают на коже временно, не размножаются на ней).
Микробиота кожи очень важна для поддержания здорового нормального вида, так как она вытесняет других бактерий, в т. ч. и патогенных возбудителей пиодермий. Возбудителями пиодермий чаще всего являются представители транзиторной флоры (стафило- и стрептококки). Однако транзиторная флора в норме не размножается на коже человека благодаря собственной флоре кожи, а также комплексам защитных механизмов. Для успешного размножения транзиторной флоры необходимы предрасполагающие факторы.
2 Возбудители (микроорганизмы)
Различают острые и хронические стафилло- и стрептодермии, стрептостафиллодермии, в зависимости от клинического течения и высеянного с очага инфекции возбудителя. Стафилококки — основные возбудители фурункулов, в т. ч. и абсцедирующих.
Причиной пиоодермии могут быть и другие бактерии: лептотриксы, синегнойная палочка, дифтерийная палочка. При хроническом гнойном воспалении, патологических сообщениях внутренних органов с окружающей средой через кожные свищи могут обнаруживаться протеи, коринебактерии, кишечная палочка. Даже с учетом преобладания стафилококков в высеянных пробах нужно понимать, что на деле любое бактериальное заболевание вызывает микст-инфекция, т. е. смешанная флора.
Стафилококков, ответственных за гнойничковые заболевания кожи, на сегодняшний день обнаружено огромное количество, как полностью патогенных, так и условно-патогенных. Клиническая картина заболевания может варьироваться: каждый возбудитель имеет свой комплекс токсинов и повреждающих кожу ферментов, помогающих проникнуть в кожу и колонизировать ее.
У грудных детей из-за особенностей строения кожи высыпным элементом при стафилодермиях может быть не маленькая пустула, как у взрослых, а пузырь. Строение детской кожи обусловливает более легкое проникновение возбудителя вглубь.
Стафилококковые пиодермии делятся на два вида в соответствии с глубиной поражения:
- поверхностные: остиофолликулит, фолликулит поверхностный (на определенном этапе являясь предвестниками фурункула) и некоторые другие поражения кожи;
- глубокие: фолликулит глубокий, фурункул, фурункулез острый локализованный и общий, карбункул, гидраденит и другие.
Почти все стафилококковые поражения кожи анатомически привязаны к волосяному фолликулу кожи, морфологически протекают в виде гнойного или гнойно-некротического воспаления.
Комплекс неспецифических мероприятий по защите кожи от бактериальной инвазии:
- 1. Физический и химический барьер эпидермиса (кислый уровень pH кожи, механическая преграда, постоянное слущивание роговых чешуек, выработка кожного секрета сальными железами и т. д.).
- 2. Рецепторное распознавание инфекционных и других вредных агентов (т. е. иммунные клетки кожи понимают, когда на поверхности оседает "чужой").
- 3. Регуляция генов кожи, участвующих в выраженности воспаления, иммунного ответа, синтезе бактерицидных, противовирусных и противогрибковых веществ.
- 4. Удаление инфекционных и других патогенных факторов, продуктов жизнедеятельности кожи и внутренних органов молекулярными и клеточными механизмами.
Развитию пиодермитов способствует ряд экзо- и эндогенных факторов:
- Факторы, снижающие противомикробные свойства кожного сала и пота: загрязнение кожи, плохая гигиена, переохлаждения.
- Факторы, создающие входные ворота инфекции: микротравмы (ссадины, порезы, расчесы, занозы).
- Факторы, подавляющие иммунные силы организма: наличие хронических очагов инфекции (холецистит, тонзилит, пиелонефрит, одонтогенная инфекция и т. д.), общее переохлаждение и перегревание, перенапряжение, эндокринные нарушения, ВИЧ/СПИД, лучевая терапия, химиотерапия.
- Факторы, подавляющие резидентную флору кожи и снижающие микробную защиту кожи: частое мытье, особенно антибактериальными средствами (дисбактериоз кожи ), что позволяет транзиторной флоре закрепляться.
3 Определение фурункула
Фурункул (от лат.furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и окружающих тканей с вовлечением в процесс всех слоев кожи, в т. ч. дермы и подкожно-жировой клетчатки. Фурункул можно рассматривать как осложненное течение другой стафилококковой пиодермии — фолликулита.
Появление двух и более фурункулов одновременно и рецидивирующее появление фурункулов на теле с небольшим временным промежутком называют фурункулезом.
Возбудителем заболевания является золотистый стафилококк (staphylococcus aureus) коагулазопозитивный (реже другие гноеродные бактерии). Возбудитель обладает высокой патогенностью благодаря ферментам (эстеразы, протеиназы, коллагеназы и др.), которые с легкостью повреждают поверхность кожи. За счет расплавления кожных структур возбудитель проникает в глубь и вызывает выраженную воспалительную реакцию.
Заражение золотистым стафилококом чаще воздушно-капельное от назофарингеальных носителей (людей, у которых стафилококк живет в носоглотке, но не вызывает проявлений болезни), либо вследствие микротравм, ношения зараженной стафилококком одежды. Фурункул может находится на любом участке тела, где есть волосяные фолликулы с сальными железами. Часто фурункул поражает кожу ног (ягодицы, бедра), реже - рук. Также изредка встречается и в наружном слуховом проходе уха. Особо опасной локализацией считается фурункул на лице. Мужчины болеют чаще за счет частого травмирования кожи во время бритья.
Фурункул проходит определенную эволюцию от поверхностной стафилодермии к глубокому поражению кожи. Клинический фурункул выглядит как плотный болезненный узел диаметром 1-2 см, кожа на узле гиперемирована (красная из-за воспаления ), в последующем в центре очага гиперемии формируется некротический стержень, который затем отторгается и рана заживает с формированием небольшого рубца.
Если весь узел вместе с некротическим стержнем подвергается гнойному расплавлению, образуется абсцесс, который и называют абсцедирующим фурункулом. Обычно больной обращается за медицинской помощью уже на стадии гнойного расплавления.
4 Эволюция фурункула
Остиофолликулит, фолликулит, фурункул, а в некоторых случаях и такая тяжелая пиодермия как карбункул — последовательные стадии одного процесса. Основной возбудитель этих заболеваний один — золотистый стафилококк.
Остиофолликулит — острое гнойное воспаление устья волосяного фолликула, т. е. самой поверхностной его части. Выглядит это, как небольшая пустула — пузырек с гнойным содержимым.
Величина пустулы сопоставима с размером булавочной головки. В центре пустулу пронизывает волосок, окруженный венчиком гиперемии. Остифолликулит бывает одиночным или множественным. При неадекватном лечении остиофолликулит переходит в фолликулит.
Фолликулит — острое гнойное воспаление среднего и нижнего сегментов волосного фолликула. Отличается от остиофолликулита глубиной поражения. Воспаление ограничивается тканью рядом с фолликулом (перифолликулярная ткань).
Внешне фолликулит - это гиперемичная папула, участок пораженной кожи, возвышающийся над здоровой. В его центре может быть пустула. Папула через несколько дней либо рассасывается самостоятельно, либо загнаивается и вскрывается с образованием точечной язвочки. Если перифолликулярное расплавление распространяется и поражает сальную железу, образуется фурункул.
Фурункул - более глубокое поражение кожи. Изначально место, где он формируется, вызывает болезненные ощущения, что уже на стадии фолликулита помогает предсказать ход воспаления.
Иногда фурункул развивается без появления пустулы и проходит в своем течении ряд стадий:
- 1. Стадия инфильтрации.
- 2. Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня.
- 3. Стадия рубцевания.
5 Стадия инфильтрации
В толщине кожи появляется болезненное уплотнение - узел. Над узлом появляется гиперемия (покраснение). В центре инфильтрата (т. е. скопления бактерий и иммунных клеток, которые уже начали борьбу) торчит волос. В течение 24-48 часов может сформироваться пустула.
На этой стадии фурункул иногда рассасывается сам при не выраженных нагноительных процессах — это так называемый сухой фурункул. В ином случае инфильтрат переходит к следующей стадии.
6 Стадия гнойно-некротического стержня
Волосяной фолликул и прилежащая сальная железа подвергаются гнойному расплавлению. Зона гиперемии увеличивается. Инфильтрат еще больше приподнимается над уровнем кожи, в центре под истонченной от воспаления кожей начинает проглядываться серо-зеленая масса — гнойно-некротический стержень. Боль становится сильнее.
Преждевременная попытка выдавить стержень может привести к распространению гнойного расплавления по тканям и, как следствие, к абсцессу и осложнениям.
Иногда фурункул сопровождает общая симптоматика: головная боль, субфебрильная температура (37-38). Чем выраженнее воспаление, тем больше и сильнее она проявляется. Особенно это касается абсцедирующего фурункула.
7 Стадия рубцевания
Гнойно-некротические массы отторгаются, и образуется небольшой дефект в коже, который замещается соединительной тканью. Формируется рубец. По наличию множественных рубчиков после фурункулов и активности процесса врач может диагностировать фурункулез.
8 Особенности локализации на лице
Особого внимания заслуживают фурункулы с локализацией на лице, особенно в области носогубного треугольника - преддверии носа. Клинически фурункулы лица могут протекать очень тяжело. С самого начала фурункул на лице требует лечения.
Ввиду возможных тяжелых системных осложнений местным лечением не ограничиваются - назначают системные антибиотики. Больные должны соблюдать постельный режим; необходимо ограничить рацион.
9 Осложнения фурункула
Течение фурункула нередко осложняется. Особенно часты осложнения при самостоятельных попытках выдавить гнойное содержимое. Любое осложнение течения фурункула является сигналом к экстренному обращению за медицинской помощью. Лечить осложнения дома ни в коем случае нельзя.
10 Лимфангит и лимфаденит
Красные полосы, идущие от фурункула, говорят о присоединении лимфангита — воспаления лимфатических сосудов. Увеличение и болезненность при пальпации регионарных (соседних) лимфатических узлов — о присоединении лимфаденита (воспаления лимфатичеких узлов).
Лимфангит и лимфаденит — проявление генерализации воспалительного процесса. Они способствуют ухудшению общего состояния больного.
11 Абсцедирование. Превращение обычного фурункула в абсцедирующий
Когда на месте фурункула определяется шаровидная припухлость, при надавливании чувствуется размягчение под пальцем (симптом размягчения мягких тканей), а из ранки при надавливании поступает незначительное гнойное отделяемое, можно говорить о том, что течение фурункула осложнилось асбцессом. В таком случае консервативным лечением не обойтись: необходимо вскрыть и вычистить содержимое абсцесса, назначить системные антибиотики.
Абсцесс — носит отграниченный характер гнойного расплавления, несмотря на большие объемы поражения в сравнении с обычным фурункулом. При неправильном лечении ситуация может усугубиться и отграниченный процесс перейдет в флегмону.
12 Флегмона
В случае с фурункулом, флегмона — осложнение абсцесса, острое разлитое гнойное расплавление мягких тканей, вплоть до поражения мышц и костей.
Требует экстренного хирургического лечения, назначения мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, направленной на элиминацию гнойного содержимого, восстановление нормальной анатомии, предупреждение системных осложнений.
13 Остеомиелит
При вовлечении в воспалительный процесс костей развивается остеомиелит — гнойно-некротическое расплавление кости и костного мозга. Редко осложняет течение фурункула, наиболее характерно для его локализации на лице над ветвью кости нижней челюсти.
Требует длительного лечения консервативного и хирургического. Нередко заболевание становится хроническим, так как полностью элиминировать возбудитель из кости весьма проблематично.
14 Тромбоз кавернозного синуса
При локализации фурункула на лице, особенно в области носогубного треугольника, велика вероятность тромбоза кавернозного синуса — состояния, когда под влиянием воспаления в оболочечной структуре кровеносной системы мозга формируется тромб, препятствуя оттоку крови от головного мозга.
Велика вероятность прогрессии заболевания с развитием менингита и сепсиса. Очень высок процент летальности. Все больные с локализацией фурункула на лице подлежат стационарному лечению в стенах больницы с назначением массивной антибиотикотерапии.
15 Сепсис
Заражение крови (сепсис) — тяжелая системная воспалительная реакция организма на инфекционный процесс: на проникновение возбудителя, продуктов его жизнедеятельности и токсинов в системный кровоток, как следствие, развитие гиперергического (чрезмерного) иммунного ответа в форме "цитокинового шторма" (мощный выброс воспалительных факторов в кровь, которые в норме направлены на борьбу с возбудителем, но при их чрезмерном количестве усугубляющие состояние пациента).
Требует экстренной антибиотикотерапии, нередко в отделении реанимации. Чтобы лечение было успешным, необходимо полностью элиминировать первичный очаг инфекции, иначе возможен метастатический разнос гнойного расплавления на внутренние органы.
16 Диагностика фурункула. Дифференциальная диагностика
Диагностика не составляет труда по внешним клиническим проявлениям фурункула. Необходимо дифференцировать с некоторыми другими состояниями.
Дифференциальная диагностика представлена не вся, некоторые более редкие состояния (скрофулодерма, множественные абсцессы новорожденных и др.) диагностировать без врача не получится.
17 Фурункулез
В разных местах тела образуются множественные фурункулы. Все они находятся на разных этапах развития.
Лечения каждого из них по обычной методике, о которой будет сказано ниже, но также необходимо назначение системной иммунокорригирующей терапии, антибиотиков дилтельного действия (депо-препараты).
18 Гидраденит
Гнойное воспаление апокринной потовой железы. Для гидраденита характерна определенная локализация, где наиболее представлены потовые железы: подмышечные впадины, паховая область. Другие локализации более редки.
Обычно гидраденит выглядит, как крупный воспалительный узел, довольно быстро вскрывающийся с образованием большого количества гноя. В отличие от фурункула при гидрадените не идет формирования некротического стержня.
Факторы, предрасполагающие к гидрадениту: травматизация, непривычная смена средств личной гигиены. При рецидиве необходимо отказаться от твердых форм дезодорантов и антиперсперантов, нужна системная иммунокоррегирующая терапия.
19 Карбункул
Конгломерат фурункулов, слившихся воедино. Проходит те же стадии, что и фурункул.
Высока частота сепсиса, поэтому требует хирургического лечения с полной санацией гнойного очага, назначения системных антибиотиков. Выглядит карбункул, как множественные многокамерные абсцессы, кожа испещрена некротическими стержнями и имеет вид "сита".
20 Лечение
Неосложеннные фурункулы лечат только консервативно. При лечении нельзя применять согревающие компрессы, мази с согревающим эффектом, в т. ч. мазь Вишневского. Это способствует распространению гнойной инфекции.
На стадии инфильтрации без повышения температуры тела и реакции со стороны регионарных лимфатических узлов назначают 50% ихтиол (на лицо не выше 20%), УВЧ, сухое тепло. Возможно применение влажно-высыхающих повязок со спиртом 40%. После отторжения некротического стержня можно применять мази с антибиотиками (левомеколь).
При локализации на лице, особенно в области верхней губы и носогубного треугольника, необходимы постельный режим и системная терапия антибиотиками. Хирургическое лечение фурункулов на лице повышает риск тромбоза кавернозного синуса, поэтому операция проводится индивидуально по показаниям.
При абсцедировании лечение хирургическое. Необходимо вскрыть абсцесс и санировать полость растворами антисептиков. Необходима системная антибиотикотерапия. Абсолютное показание к назначению антибиотиков — высокий риск бактериемии, например, у больных со сниженным иммунитетом.
21 Заключение
В современных условиях раннее (местное и общее) применение антибиотиков — залог успешного лечения осложненных фурункулов. Следует понимать, что антибиотики только ускоряют выздоровление, но в случае с абцедирующим фурункулом необходимо и хирургическое лечение.
При локализации фурункула на лице на любой стадии даже без абсцесса нужна госпитализация больного на стационарное лечение в связи с высоким риском осложнений.
